| ДИАКОНГРЕСС
ОТ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ К КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Симпозиум компании «Санофи Авентис» в рамках 42 - го конгресса
Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) был
посвящен актуальной теме - контролю гликемии и сердечно - сосудистых
факторов риска у больных СД типа 2. Он собрал ведущих экспертов
и специалистов из самых авторитетных научных центров и клиник мира,
чтобы обобщить накопленный опыт в этой области и спроецировать результаты
крупнейших научных исследований на сегодняшнюю практическую деятельность
врачей. В работе симпозиума приняла участие приехавшая по приглашению
компании большая группа эндокринологов из Москвы и многих регионов
России.
- У этого симпозиума очень хороший девиз, — отмечает член-корреспондент
РАМН Галина Мельниченко, — а именно: от медицины, построенной на
доказательствах, к конкретной клинической практике.
Нас нередко поражает, продолжает она, как много можно сделать в
клинических исследованиях и прийти к прекрасным результатам, но
неизменно встает вопрос: как адаптировать полученные результаты
к нашей повседневной работе? И когда мы, следуя современной стратегии,
переводим больных СД типа 2 с неудовлетворительной компенсацией
на пероральных препаратах, на комбинированную терапию с инсулином,
мы делаем это не ради того, чтобы «убрать» диабет как таковой (пока
мы это не можем!), а ради того, чтобы обеспечить им более качественную
жизнь. При этом, естественно, сам пациент выберет то, что позволит
ему лучше себя чувствовать, избежать по возможности гипогликемических
состояний, то есть инсулин гларгин, или Лантус, с его беспиковым
профилем действия…
САМЫЕ АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
Примечательно, что сопредседателями симпозиума были сразу две «мировые
величины» – профессор Филипп Хоум из Диабетологического центра и
университета в Ньюкастле, Великобритания, и профессор кардиологии
Парижского университета Габриэль Стег. Иными словами, когда вырабатываются
гибкие подходы к управлению вторым типом диабета, которые, соответствуя
индивидуальным потребностям пациента, позволяют сократить у него
риск сердечно-сосудистых осложнений, диабетология и кардиология
идут сегодня рука об руку.
Профессор Хоум, несмотря на свои «сверхплотные» обязанности сопредседателя
и докладчика, любезно нашел время, чтобы дать мини-интервью для
читателей «ДН». Итак, какие актуальные аспекты в управлении СД типа
2 нашли отражение на симпозиуме? Наш собеседник выделяет три важнейших
момента:
- Это, во-первых, необходимость ранней инициации терапии базальным
инсулином, добавляемой к лечению сахароснижающими таблетированными
препаратами. Только «лечение до цели», то есть оптимизация контроля
гликемии, поможет не допустить или затормозить развитие сердечно-сосудистых
осложнений.
Во-вторых, при недостаточной эффективности лечения у части больных
СД типа 2 речь идет о применении схем терапии с постепенным добавлением
прандиального инсулина к комбинированному режиму базального инсулина
и пероральных средств– так называемой стратегии «Базал плюс». Она
позволяет гибко управлять диабетом, чтобы совместить лечение с различными
стилями жизни и разными стадиями тяжести заболевания.
Наконец, в-третьих, на симпозиуме был представлен новый препарат
– римонабант (компания «Санофи Авентис»), позволяющий осуществлять
контроль кардиометаболических факторов риска как у пациентов с избыточным
весом и/или с диабетом.
FFF – СНАЧАЛА ФИКСИРУЙ ТОЩАКОВУЮ ГЛИКЕМИЮ!
В своем выступлении на симпозиуме итальянский профессор Джереми
Болли обозначил подход к раннему и своевременному назначению больным
СД типа 2 с неудовлетворительной компенсацией на сахароснижающих
таблетированных препаратах базального инсулина, как подход трех
F (Fix Fasting First!), что можно перевести на русский язык как:
сначала фиксируй тощаковую гликемию!
Сравнивая два инсулиновых аналога – гларгин (Лантус) и детемир (Левемир),
профессор отметил, что первый имеет беспиковый 24-часовой профиль
действия, что позволяет вводить дозу 1 раз в сутки, в то время,
как профиль второго аналога зависит от дозы, и многим пациентам
приходится вводить его 2 раза в сутки. Гларгин может быть эффективно
титрован, чтобы обеспечить пациенту хороший гликемический контроль
и достичь целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1c <
7%) с низким уровнем гипогликемических состояний. При терапии двух
групп пациентов с СД типа 2 детемиром и инсулином НПХ нет значительных
различий в достижении гликемического контроля, но отсюда не следует
очевидность сокращения риска гипогликемий с детемиром.
Таким образом, в клинической практике, подчеркнул Дж. Болли, гларгин
демонстрирует существенное улучшение качества жизни, связанное со
здоровьем, высокую удовлетворенность пациентов результатами лечения
по сравнению с начальным уровнем. Одноразовое введение препарата
дает чувство уверенности и свободы, предлагает простой и безопасный
путь, чтобы начать инсулинотерапию и добиться целевых значений.
Если у пациента показатель HbA1c > 7-7,5%, делает категорический
вывод ученый, сразу же переходите на базальный инсулин!
Убедительные данные привел американский профессор Мэтью Риддл из
Орегонского университета. Исследование «Лечение до цели» показало:
когда пациентам с СД 2 добавляли к существующей пероральной терапии
гларгин или НПХ (стартовали со среднего уровня HbA1c в 8,6%), то
показатель гликированного гемоглобина, меньший или равный 7%, был
достигнут почти в 60% случаев пациентов. При этом у тех, кто был
в группе гларгина, оказалось на 20-50% случаев «гипо» меньше, чем
в группе НПХ.
Почему же, несмотря на то, что инсулинотерапия при втором типе эффективна,
безопасна и проста, она часто не используется как в нашей стране,
так и за рубежом? Ответ на этот вопрос дал профессор Фрэнк Сноек
из Голландии.
Существуют определенные барьеры и мифы и у практикующих врачей,
и у пациентов. У первых – это порой недостаточный опыт в данной
области, учет ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения,
а также некие опасения по поводу возможных «побочных эффектов».
У пациентов – боязнь инъекций, надуманные страхи, связанные с гипогликемией
или прибавкой веса, стремление избежать новых ограничений в жизненном
стиле, а порой и просто ощущение «поражения». Врачи, считает профессор,
не должны откладывать начало инсулинотерапии, а занимать активную
позицию по преодолению психологических барьеров на этом пути у своих
пациентов.
СТРАТЕГИЯ «БАЗАЛ ПЛЮС»
Выше уже говорилось об этой стратегии, включающей постепенное добавление
прандиального инсулина к базальному инсулину и пероральным препаратам
у пациентов с СД типа 2. Как рассказал профессор Дэвид Оуэн, директор
Центра диабетических исследований госпиталя в Кардиффе (Великобритания),
она уже используется в клинической практике.
Программа 6 многоцентровых испытаний, включающая приблизительно
3 тысячи пациентов, продолжается сейчас с тем, чтобы оценить подход
«Базал плюс» в клинической практике. Добавление прандиального инсулина
производится пациентам с СД типа 2 в том случае, если у них гликированный
гемоглобин составляет более 7% в течение 3-6 месяцев после назначения
им базальной терапии и/или увеличения дозы до 0,7 ЕД/кг, глюкозы
натощак
< 6,1 ммоль/л, но постоянно высокого постпрандиального уровня
> 8,9-10 ммоль/л или неприемлемо частых и тяжелых гипогликемий
во время титрации базального инсулина.
НОВЫЙ ПРЕПАРАТ – НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
Чтобы защитить людей с диабетом типа 2 от угрозы сердечно-сосудистых
заболеваний, необходимо добиваться гликемического контроля, а также
учитывать ряд других факторов риска. Лечение ожирения, как показано,
также ассоциируется с дополнительным методом воздействия на эти
факторы. Новый препарат римонабант, отметил профессор Габриэль Стег,
способен выполнять обе эти функции.
Как свидетельствуют результаты исследования Riо-Diabetes, у пациентов,
имеющих одновременно и второй тип диабета, и ожирение, применение
римонабанта существенно сокращает окружность талии, уменьшает вес
тела и улучшает гликемический контроль. Препарат также позитивно
влияет на параметры липидов – преимущество, которого одного хватило
бы, по образному выражению Стега, «выше головы».
Надо сказать, что те же результаты прослеживаются и в ходе продолжающихся
исследований в популяции пациентов с дислипидемией и пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, все эти исследования
призваны оценить потенциальные преимущества римонабанта в различных
группах пациентов.
Именно целевой подход, как резюмировал профессор-кардиолог, является
ключом к управлению множественными кардиометаболическими факторами
риска при СД типа 2 – такими, как гипергликемия, инсулинорезистентность,
гипертония и дислипидемия, чтобы помочь предотвратить смертность,
связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Подробнее об исследовании Riо-Diabetes, которое проводилось в 151
центре 11 стран, доложил на симпозиуме Андре Шеен, руководитель
департамента диабета, питания и метаболических заболеваний Академического
госпиталя в Бельгии. В нем участвовали в течение года свыше одной
тысячи пациентов с СД типа 2 с избыточным весом/ожирением, сравнимых
по диете и жизненному стилю. Они образовали три группы – два режима
приема римонабанта (по 5 и 25 мг один раз в день) и плацебо.
Было выявлено, что новый препарат достоверно сокращает множественные
факторы кардиометаболического риска, ассоциированные со вторым типом
диабета. Значительное улучшение показателя HbA1 (снижение на 0,7),
как и других параметров по снижению веса и липидному профилю, было
получено у пациентов на дозе 20 мг по сравнению с плацебо. Гликированный
гемоглобин менее 6,5% (блестящий результат!) был достигнут у 43%
участников, принимавших римонабант, против 21% пациентов, принимавших
плацебо.
На симпозиуме рассматривались и будущие направления, как, например,
роль Лантуса и римонабанта в долгосрочном сокращении риска сердечно-сосудистых
заболеваний. «Мы ожидаем, — сообщил профессор Филипп Хоум, — что
результаты проходящих сейчас исследований обеспечат всестороннюю
оценку оптимальной роли Лантуса и римонабанта в предотвращении сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов с СД типа 2 и/или избыточным весом, имеющих
высокий риск поражения сердца и сосудов».
«ХОЧЕТСЯ ПРОРЫВОВ…»
- Здесь, в Копенгагене, мы вновь убедились в том, что конгресс
EASD – это по сути настоящий мозговой штурм мировых лидеров в диабетологии,
который с каждым годом приближает нас к окончательной победе над
грозным врагом человечества – диабетом, — так оценила эту встречу
профессор Галина Мельниченко.
Конечно, всем нам хочется стремительных прорывов, и мы порой не
замечаем, как меняется мир вокруг нас. Три десятилетия назад, когда
я была ординатором в ЭНЦ, никому даже в голову не приходило лечить
диастопу или добиваться того, чтобы пациенту за 70 лет компенсировать
углеводный обмен, а сегодня это – норма, и жизнь людей с СД становится
дольше. Более того, тогда мир эндокринологов и мир кардиологов был
разделен, сейчас они трудятся совместно, чтобы предотвратить сердечно-сосудистые
осложнения при диабете. И я горжусь, что на нынешнем конгрессе выступают
с постерными докладами 4 наших молодых ученых – мои, и не только
мои, ученики…
Своими впечатлениями о прошедшем конгрессе EASD поделились также
эндокринологи из регионов.
- Центральная тема симпозиума, то есть оптимизация контроля гликемии
с помощью инсулина у пациентов с СД типа 2, — это в принципе как
раз то, чем мы занимаемся в своей клинической практике, — отметила
профессор Наталья Ворохобина, заведующая кафедрой эндокринологии
им. академика В.Г.Баранова Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования. – Если раньше те наши больные со вторым
типом, которые нуждались в переводе на инсулинотерапию, нередко
оставались на таблетках, то сейчас, хотя и есть определенные трудности
с финансированием, такие возможности появились.
Ярким событием конгресса стало также, по ее мнению, представление
нового препарата римонабанта, показавшего во время клинических испытаний
многогранное воздействие на разные виды обмена веществ, что очень
важно при таком заболевании, как диабет.
- В Красноярском крае, – говорит главный эндокринолог края Сергей
Догадин, – распространенность СД типа 2 растет быстрыми темпами
– каждый год выявляется 3-4 тысячи новых больных. К сожалению, как
показал опыт проведенного у нас скрининга, примерно столько же появляется
пациентов с недиагностированным диабетом. Поэтому среди главных
забот – раннее выявление таких больных и затем, когда это нужно,
своевременное назначение инсулинотерапии. Что касается Лантуса,
то по нему в крае ведутся централизованные закупки, поэтому когда
врачи-эндокринологи переводят пациентов на Лантус, то уверены, что
он есть в районах. И многие наши больные, у которых было трудно
добиться компенсации диабета, достигли ее на Лантусе.
Естественно, для нас очень важны все аспекты, связанные с назначением
этого аналога, его титрацией, использованием в комбинированной терапии.
И те знания, которые мы обретаем на конгрессе, мы стараемся внедрить
в клиническую практику.
- Все наши пациенты с СД получают только генно-инженерные инсулины,
а дети, подростки, люди активного возраста и тяжелобольные – аналоговые
формы, — сообщает профессор Нелли Чебанова, главный диабетолог Калиниградской
области. – Скажу сразу: лучшего препарата продленного действия,
чем Лантус, на сегодняшний день нет, недаром его девиз – компенсация
без компромисса! И это не только мое мнение. Сейчас у нас верстается
областная программа «Сахарный диабет» на 2007 – 2017 годы. В связи
с этим мы планируем закупки нового современного оборудования, а
также более интенсивный перевод больных СД типа 2 на инсулинотерапию.
Сейчас у нас примерно 20% таких пациентов получают комбинированную
терапию с инсулином и инсулиновыми аналогами, а теперь мы будем
подтягиваться к европейским нормам – 30-40%. Значимость международных
встреч по актуальным проблемам диабета трудно переоценить, ведь
их конечная цель – дать нашим больным новое качество жизни, шаг
за шагом продвигаться на пути к окончательному избавлению людей
от неинфекционной «эпидемии столетия».
Ольга Трофимова, спецкор «ДН»
Копенгаген– Москва
|
